Hensikten med rotårsaksanalyser er å identifisere grunnleggende årsak til hendelser i og med at den umiddelbare årsaken normalt ikke er en rotårsak.
Direktør og forfatter James Paterson holdt et kurs om Root Cause Analysis (RCA) i slutten av november. Et av de viktigste bidragene med foredraget var å forstå at slike analyser kan faktisk endre utfallet av en hel undersøkelse.
Hensikten med rotårsaksanalyser er å identifisere grunnleggende årsak til hendelser i og med at den umiddelbare årsaken normalt ikke er en rotårsak. Slik vist av Paterson, så finnes det faktisk tre ulike årsakstyper:
- En umiddelbar årsak – The immediate cause
- De medvirkende årsakene – The contributing causes
- De grunnleggende årsakene – The root causes
Videre har vi lært ved bruk av rotårsaksanalyser at det alltid finnes flere enn en rotårsak til hendelser. Dermed er det egentlig mer presist å kalle RCA for Root Causes Analysis enn Root Cause Analysis.
Når ting går galt, er det vanlig å skylle på enkelt mennesker, uansett hva de har gjort. Samtidig viser analysen etter en av mest kjente maritime katastrofer i fredstid (SS Titanic) at ingen av vedtatte anbefalingene ble rettet mot individer:
- Livbåter (Nok til alle om bord, Obligatorisk opplæring, Inspeksjoner)
- Radio (24 timers bemanning, Tilgang til alternativ strømforsyning)
- Raketter (Røde raketter betyr nød og er en oppfordring til handling)
- Etablering av IIP (International Ice Patrols)
- Endringer i shipsdesign (vanntette skott i full høyde)
Denne ulykken og liknende hendelser har dermed vist at ledelsen er normalt fortjent med å identifisere de grunnleggende årsakene (= rotårsaker) før man anbefaler nye tiltak etter alvorlige hendelser.
I tillegg til den vanlige rotårsaksanalysen finnes det flere alternative RCA teknikker: 5 why, Fishbone, Logic Tree og Pareto-analysen. Avhengig av våre preferanser kan slike teknikker brukes enten alene eller i kombinasjon med den vanlige rotårsaksanalysen, men helt generelt er det anbefalt å benytte RCA i følgende sammenhenger:
- Vesentlige problemer
- Gjentatte feil oppstår i en bestemt prosess over tid
- Lignende problemstillinger på tvers av ulike enheter / prosjekter / aktiviteter
- Tidligere forbedringsaktiviteter har ikke gitt alle de fordelene man håpet på
- Ytelsen er generelt under ønsket standard
Utover dette vil rotårsaksanalysen gjøre det enklere å analysere sammenhengen mellom symptomer og rotårsak. Dermed kan bruk av RCA bidra til å forbedre kvaliteten i rapporteringen og øke sannsynligheten for at ledelsen raskt og presist adresserer årsaker til at mål ikke blir nådd. Innen revisjon kan dette føre til at revisors funn og vurderinger oppfattes som mer tilfredsstillende og øker dermed også verdien av foreslåtte tiltak.
Ifølge Paterson vil det være mulig å samle informasjon om hvilke rotårsak fremkommer mest hyppig i ulike revisjoner/analyser og deretter lage en egen analyse av det. Dette vil selvfølgelig forutsette at fordelene av rotårsaksanalysen er kjent og akseptert av flere interessenter før denne effekten oppnås.
Ved bruk av rotårsaksanalyser kan det synliggjøres hvilke spesifikke faktorer leder til gjentatte feil i risikofylte områder. Når det er sagt så kan bruk av RCA teknikker også avsløre nye sider av evalueringer/revisjoner som ikke alle ledere setter pris på.
